護理記錄單怎麼寫 護理記錄單怎麼書寫才最規範
1、首次或病程開頭空二個字,以後書寫空半個字空隙即可,上下不撞線、簽名後應留有兩個字的空隙。
2、統一使用鋼筆或簽字筆,統一顏色,一張護理記錄單上不能出現深藍、淺藍、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。
3、上午7時到下午6點59分用藍筆,下午7時到上午6點59分用紅筆,應當文字工整,字體大小盡量保持一致,字跡清晰。不能龍飛鳳舞,不易辨認,即使是簽名也要整齊劃一,不能隨意行事,不得塗改。
4、若出現錯字時,應用原筆在錯字的上方劃雙橫線,將正確的字寫在上面,不必因一兩個錯字將整頁重新抄寫。一頁內塗改三處應重新書寫,代抄者要保留原稿,一併放入病歷中,不得用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡,特別是關鍵數據有塗改或不清,如搶救時患者的心率、血壓、死亡的時間等,在法律上易引起爭議。
5、護理記錄單應存放在病歷夾中,書寫後歸位,以免濺到水漬、污漬。
6、記錄頻次原則上隨病情變化及時記錄。一般情況下一級護理每天至少記錄一次,二級護理至少三天記錄一次,三級護理每週至少記錄一次。
7、護理記錄中的診斷儘量用文字書寫,如有特殊,且確實是國際統一規定的,用符號書寫也可以,但是必須與醫療一致。
8、在護理記錄單頁數排序方面,危重與護理記錄單互轉時應該連續編排,不需要重新再編頁數。
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