97南航空難原因 97南航5.8空難原因分析
1、由於夜間飛行遇到大雨,能見度差,跑道積水,燈光效果不好,看地面不清楚。在這種情況下,機組沒有果斷採取復飛措施,違反規定,繼續進近下降高度,失去了主動,貽誤了時機,這是造成不正常着陸的主要原因,也是最終導致事故的起因。
2、當飛機過近臺後高度170英尺時,駕駛艙出現“下滑道低”警告,隨後機組修正飛機恢復到正常下滑航跡,但未減小油門,飛機接地前2~3秒鐘看清道面過晚,沒有保持正確的接地姿態是造成飛機重着陸跳躍的直接原因。
3、飛機第一次跳起後,高度5英尺,接地垂直過載1.9G,機組沒有下決心收油門,第二次跳起7英尺,接地垂直過載2.54G,第三次跳起13英尺。接連三次跳躍和超過載導致飛機結構嚴重損壞。
4、由於操縱系統受損,復飛時,飛機以183海里/時的速度,2度小仰角離地(飛機離地後,機組感到駕駛杆很“輕”、“杆失去重量了”),機組在飛機嚴重受損後復飛,給第二次着陸埋下了隱患。
5、復飛後,駕駛艙出現了“主警告”和多種警告,受損的飛機在空中盤旋兩圈後,機組決定收北向南反向落地。由於大雨仍未停止,飛機操縱系統失靈,儘管機組落地前將駕駛杆拉到底,但未能改變飛機大角度下俯的姿態,最後飛機仍以7.56度的下俯角觸地後解體、起火
6、97南航5.8空難事故結論:飛機在最後進近過程中遇到大雨,機組在看不清道面的情況下,違反規定,盲目下降;由於判斷高度不準,致使飛機沒有保持正確的接地姿態,造成重着陸跳躍,加之機長處置錯誤,是造成這次重大事故的直接原因。復飛後,由於飛機已嚴重受損,部分操縱系統失靈,機組控制不了飛機着陸姿態,以致飛機第二次落地時,大速度帶下俯角觸地,造成飛機解體失事。這是一起人爲原因造成的重大責任事故。
7、97南航5.8空難教訓:
(1)機組作風渙散,違章飛行:飛行準備不認真,機組對複雜的天氣認識不足,準備不充分,沒有制訂具體的飛行方案。面對五邊在大雨中飛行,能見度差,看不清道面這一特殊情況,機組配合不好,沒有人報飛行高度、速度和有關數據,這樣就使機長失去了重要的參考依據。
(2)飛行技術管理鬆懈,部分機長技術素質低經查閱機組的飛行技術檔案,發現從1994年10月11日至1995年9月18日機長的技術檢查記錄中有3次“退出下滑姿態晚、着陸仰角小”的記錄,這樣的技術素質是不能勝任機長的。由於領導有遷就、照顧現象,技術把關不嚴,致使公司部分飛行人員的實際操作水平與所具有的技術標準不相符。
(3)安全管理不嚴,領導幹部失職南航深圳公司安全生產規章制度不落實,對有些重要環節缺乏有效措施。本次飛行機組搭配不合理。兩名駕駛員均爲其它空勤工種改學駕駛的,且單飛時間均較短,機組整體力量弱,技術水平低,不能勝任夜間複雜氣象條件下飛行任務。
(4)“安全第一”思想不牢,組織領導不力南方航空公司去年以來安全狀況不好,領導對形勢認識不足,存在盲目樂觀、驕傲自滿情緒,未能從根本上採取措施扭轉被動局面,對安全與發展、效益及其它工作的關係處理得不好,抓安全投入精力不夠,管理工作跟不上,是造成飛行人員技術素質下降的重要原因。
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